La glycémie du
sujet non diabétique est un paramètre
extrêmement stable, quelles que soient les situations
physiologiques (jeûne, état nourri, exercice ).
Pourtant, les flux du glucose dans l'organisme sont très
intenses au cours de la journée. En effet, le glucose, source
énergétique fondamentale, inonde l'organisme lors des
repas. Immédiatement, il est stocké dans le foie et
dans les muscles. A l'opposé, à l'état de
jeûne, c'est un flux inverse qui s'établit, par
déstockage hépatique.
Si la glycémie reste si stable
malgré ces flux, c'est grâce à l'intervention
de l'insuline (plus précisément du rapport
insuline/glucagon ) qui commande le mouvement des flux avec
précision. A l'état nourri, la
sécrétion d'insuline s'élève,
permettant le stockage du glucose dans le foie (60% ) et dans les
muscles (40% ). A l'état de jeûne, la
sécrétion d'insuline s'abaisse, ce qui entraîne
le déstockage hépatique. A l'effort, la
sécrétion d'insuline s'effondre, ce qui permet un
largage encore plus important du glucose
hépatique.
Quelle que soit la situation
physiologique, le cerveau satisfait directement son besoin en
glucose dans le sang, sans intervention de l'insuline.
La sécrétion d'insuline
varie donc physiologiquement. Il existe une sécrétion
basale permanente, qui persiste à distance des repas, lors
du jeûne et lors de l'effort. Cette insuline "pour vivre "
permet au glucose circulant d'être utilisé par les
cellules, en particulier musculaires. Lors des repas, on observe un pic de
sécrétion d'insuline. Ce pic permet au glucose
absorbé d'être stocké par
l'organisme.
L'insulinothérapie fonctionnelle est un moyen de
traitement optimisé du diabète de type 1, dont
l'objectif est de reproduire le plus fidèlement possible les
sécrétions physiologiques d'insuline.Ainsi, les
besoins de base en insuline sont déterminés avec
précision pour les différentes heures de la
journée, au repos et à jeun. Ces besoins de base
dépendent entre autres de la corpulence et de la
sécrétion résiduelle du pancréas. Ils
sont satisfaits, soit par le débit basal d'une pompe
portable, soit par des injections d'insuline lente ou
intermédiaire.
Le besoin prandial en insuline
dépend de l'heure du repas et de la quantité de
glucides. Ainsi, à titre d'exemple, 2 unités
d'insuline brève permettent d'utiliser 10 grammes de
glucides au petit déjeuner. Ce besoin prandial est satisfait
soit par les bolus d'une pompe portable, soit par des injections
d'insuline brève (idéalement Humalog ou Novorapid )
pratiquées au début du repas.
L'insulinothérapie
fonctionnelle a donc pour ambition de suppléer parfaitement
le déficit insulinique, tant à l'état de
jeûne qu'à l'état nourri.
Le diabète
insulinodépendant est un diabète qui impose la mise
sous insuline, car le pancréas ne sécrète plus
assez de cette hormone. Ce diabète touche plus souvent les
sujets jeunes. Il évolue régulièrement vers la
disparition complète de la sécrétion
d'insuline.
Dans son apparition, il existe un
facteur héréditaire, mais aussi des facteurs viraux
et autoimmuns (destruction des îlots de Langerhans par les
anticorps de l'organisme).
Les circonstances de
découverte sont souvent plus aiguës que pour un
diabète non insulinodépendant. Ce peut être une
déshydratation faisant suite à une
polyurie-polydipsie (urines très abondantes et soif
intense), ce peut être des troubles du comportements, un
coma, parfois favorisés ou révélés par
une infection intercurrente (grippe, gastro-entérite... ) :
c'est les comas acido-cétosiques ou hyperosmolaire du
diabétique.
Le traitement consiste actuellement
à compenser le manque d'insuline par une insuline
injectable. Cette insuline peut être rapide, c'est à
dire agir sur 2 à 3 heures, ou être lente et agir sur
une journée et plus.
Les injections peuvent se faire une
(insuline lente), deux ou trois fois par jour (mélanges de
rapides, lentes et semi-lentes). Le but est d'éviter les
complications habituelles du diabète. Souvent, mais ce n'est
pas une règle absolue, plus le sujet est jeune, plus les
injections sont multiples, ceci permet d'ajuster les doses à
son activité et d'obtenir une glycémie la plus
régulière et la plus proche possible de la
normale.
Les variabilités de la
glycémie sont très importantes à
connaître pour éviter les accidents.
L'effort fait baisser la
glycémie, ainsi, en cas d'activité physique, le
diabétique va devoir soit réduire ses doses
d'insuline, soit prévoir un casse-croûte composer de
sucres lents (pain, banane) à consommer avant l'effort. En
cas de baisse de sucre, il devra prévoir un sucre
d'absorption rapide (glucose, fruits, sucres en carré,
gâteaux).
La fièvre et les infections
font monter la glycémie, ainsi que la
sédentarité. Dans ce cas le diabète peut
être amené à augmenter son insuline. Il a
toujours intérêt à multiplier les doses
d'insuline rapide dans la journée pour éviter un
surdosage lors de la guérison.
Les excès alimentaires font
monter la glycémie, il faut les éviter.
L'augmentation de l'insuline va bien
sûr corriger la glycémie, mais au prix d'une prise de
poids qui va amener d'autres problèmes. (risque
cardio-vasculaire accru, problèmes lipidiques)
Avec le temps, du fait de la
disparition progressive des cellules des îlots de Langerhans,
les dosages d'insuline vont augmenter pour arriver à un
plateau qui correspond à l'épuisement du
pancréas.
L'activité
physique
Elle introduit un
bouleversement physiologique. Comme nous l'avons vu plus haut, le
flux de glucose doit permettre d'alimenter rapidement les muscles
en glucose grâce à un déstockage
hépatique. Pour ce
faire, la sécrétion d'insuline s'effondre, tout en
restant positive, sans quoi l'entrée du glucose dans les
cellules musculaires n'est plus possible. Bien entendu,
l'aspiration musculaire du glucose ne doit pas abaisser la
glycémie en dessous du niveau auquel le cerveau fonctionne,
sans quoi des symptômes d'hypoglycémie apparaissent
(rappelons que l'utilisation du glucose par le cerveau est
indépendante de l'insuline ).
Dernier élément en jeu: la durée
de l'exercice. Initialement, le glucose est le substrat
prépondérant ; par la suite, le muscle consomme aussi
des graisses, ce qui diminue le besoin en glucose.
L'insulinothérapie fonctionnelle adaptée au sport
est-elle possible ?
Plusieurs paramètres
entrent en jeu à l'occasion de l'exercice :
La durée de l'exercice : au départ, le besoin
glucidique est plus élevé du fait de la consommation
exclusive du glucose ; par la suite, le besoin glucidique est moins
élevé en raison de la consommation parallèle
des graisses.
L'intensité de l'exercice : la
puissance du travail musculaire augmente la consommation
glucidique. Naturellement, le poids de l'individu intervient dans
le calcul de ce paramètre.
L'entraînement : le
conditionnement musculaire améliore le rendement et limite
le besoin glucidique.
La complexité des paramètres en jeu
rend impossible la formulation des adaptations
thérapeutiques sous forme d'équations. Cependant, ce
qui vient d'être vu permet d'expliquer les conseils
aujourd'hui classiques en matière de sport et
diabète:
La réduction de l'insulinothérapie à
l'occasion de l'exercice s'impose pour orienter le flux glucidique
dans le sens du déstockage. Toutefois, le besoin en insuline n'est jamais
nul, car l'insuline reste indispensable pour permettre
l'entrée du glucose dans les cellules.
L'apport en glucides est fonction de
la puissance de l'exercice. Des tables donnent une indication de ce
besoin horaire en fonction du type de sport et du poids du sujet.
Elles doivent cependant être adaptées par chacun en
fonction des résultats de l'autosurveillance
glycémique régulière.Au cours de l'exercice, le besoin glucidique est
plus élevé au cours de la première heure. Il
diminue et se stabilise par la suite.
Ces réflexions permettent de
comprendre les adaptations de l'insulinothérapie et la
nécessité des apports glucidiques réguliers
à l'occasion du sport. Elles ne permettent cependant pas de
fournir des indications chiffrées exactes sur ces
adaptations. Seule la mise en pratique et les résultats
empiriques des expériences personnelles permettent à
chacun de les évaluer pas à
pas.
La plupart des insulines
aujourd'hui disponibles sont produites par génie
génétique ou par modification chimique de l'insuline
de porc.
Nous disposons de quatre types
d'insuline, qui diffèrent par leur durée d'action
après injection sous cutanée. Ces quatre types
d'insuline sont toutes à base d'insuline "ordinaire": c'est
l'adjonction d'une quantité variable de protamine ou de zinc
qui leur confère leurs propriétés pharmaco
cinétiques : (ces complexes forment des cristaux il est
important, avant l'injection, de remettre en suspension ces
cristaux, en agitant doucement l'ampoule ou le stylo
injecteur.)
• Insuline d'action rapide
("ordinaire"): délai d'action 30 minutes, durée
d'action efficace 4 à 6 heures. C'est la seule insuline
utilisable par voie IV, IM, ou par injection sous cutanée,
ou intra péritonéale à la pompe.
• Insuline d'action
intermédiaire: délai d'action 90 minutes,
durée d'action efficace 12 heures.
• Insuline d'action biphasique,
mélange en proportions variables d'insuline rapide, et
d'action intermédiaire.
• Insuline à longue
durée d'action: délai d'action 2 à 3 heures,
durée d'action 24 heures.
Il importe de
savoir:
• que lorsque la
glycémie de base est normale, une injection d'insuline
ordinaire doit être faite environ trente minutes avant le
repas;
• que le délai entre
l'injection et le pic d'insulinémie varie selon divers
facteurs (concentration de l'insuline, importance de la dose
administré, lieu d'injection). Il faut adopter la
règle "un horaire, un site", qui permet au patient de
bénéficier de caractéristiques pharmaco
dynamiques stables pour un même horaire
d'injection.
Conservation:
Un flacon ou une cartouche doit
être conservé entre 2 et 8°C, mais peut se
conserver sans risque plusieurs mois à 20°C. A 40°C,
le délai maximum est de quinze jours. Il faut en tenir
compte, et savoir changer la cartouche d'un stylo avant qu'elle
soit vide, si on ne peut la conserver au froid. Il n'y a aucun
problème pour préremplir les seringues d'un sujet sur
plusieurs jours. Il ne faut pas oublier de remettre l'insuline en
suspension avant d'injecter.
Oui, sur les flacons, il est
indiqué "conserver entre + 2 et + 8 degrés", mais ne
suivez cette recommandation que pour les stocks. Le flacon dont
vous vous servez quotidiennement doit être conservé
à la température ordinaire, même en
été.
L'insuline ne voit pas ses
qualités altérées par un stockage à
température ordinaire avant plusieurs années. La
température de l'insuline injectée ne doit pas
être trop froide, car son profil d'action est
altéré et c'est plus douloureux. Plus elle est
froide, moins elle passe vite dans la circulation.
Par contre si votre insuline a
été mise par erreur dans le freezer ou le
congélateur il faut la jeter. Elle a été
fortement altérée. Le gel est très
préjudiciable à l'insuline.
Mélange:
il faut ne mélanger
que des insulines de même marque. On peut mélanger
sans problème une insuline rapide et une insuline
intermédiaire. Si l'on mélange une insuline rapide et
une insuline de longue durée d'action, il faut injecter de
suite, afin d'éviter que l'excès de zinc ne
complexifie l'insuline rapide.
Particularités des
stylos
Tous les stylos injecteurs
sont équipés d'un système de
préselection des doses, qui limite les risques d'erreur, et
d'un système d'alarme au cas où le stylo ne contient
plus assez d'insuline.
Trois manipulations sont essentielles
avec un stylo:
• changer d'aiguille
avant chaque injection
• amorcer en faisant perler une
goutte à l'extrêmité de la seringue, avant de
sélectionner une dose (sinon on injecte de l'air et une dose
moindre d'insuline)
• bien remettre en suspension
les insulines d'action intermédiaire avant d'injecter, en
agitant le stylo équipé de sa
cartouche.
